Disturbi da sintomi somatici

Molti soggetti utilizzano il corpo come mezzo principale attraverso cui esprimere le proprie esperienze dolorose. Queste persone tendono a frequentare soprattutto gli studi di medici o, pi raramente, di psichiatri e giungono da uno psicoterapeuta solo come ultima spiaggia e con atteggiamenti di scetticismo difensivo. Tale sentimento di sfiducia il risultato del modo in cui per secoli stato concepito lessere umano nella societ occidentale. Da Cartesio in poi il quale aveva distinto la res extensa dalla res cogitans, infatti, luomo stato concepito come formato da due unit distinte e indipendenti tra di loro il corpo, ovvero ci che tangibile, composto da una serie di organi altrettanto indipendenti tra di loro, e la mente, responsabile del mondo psichico. Questa visione ha favorito una tendenza meccanicistica e determinista che, purtroppo, in parte ancora oggi alla base del pensiero scientifico occidentale. Tale visione sostiene la credenza popolare secondo la quale il corpo ed il cervello si curano con i farmaci, mentre la mente si cura con delle chiacchiere, e che, per tale motivo, le figure professionali dello psicologo e dello psicoterapeuta possano essere sostituite con figure professionali non adeguatamente formate come il counselor, il coach o il migliore amico. Dalla nascita nel 1818 con Heinroth della psicosomatica in poi, molti studiosi, tra cui Damasio, Engel, Sifneos, Lipowski, ecc, hanno lavorato per superare il dualismo mente-corpo e per farci giungere, grazie anche ad il grande contributo delle neuroscienze, alla consapevolezza che la mente influenza il corpo e che a sua volta da esso ne influenzata, in una relazione causale circolare. Non esiste, infatti, uno stare bene se c solo benessere fisico, cos come non si pu star bene se c solo benessere psicologico. La vera salute nasce dallequilibrio tra la rappresentazione che abbiamo di noi come corpo e di noi come mente, cos come dallintegrazione e regolazione dei nostri stati mentali emozionali e cognitivi nei confronti delle esperienze somatiche. La stessa Organizzazione mondiale della sanit oggi considera la salute non come lassenza di malattia, ma come il massimo grado di benessere raggiungibile. Le tecniche di neuroimaging hanno permesso di dimostrare con certezza che la psicoterapia agisce sul cervello, producendo un vero e proprio mutamento dei circuiti neuronali, cos provando che il lavoro psicoterapeutico produce le stesse modifiche chimiche che sono apportate dalla terapia psicofarmacologica, indebolendo la concezione dualistica che vede come nettamente separati la mente e il corpo Gabbard G. O., 2000. Ci, tuttavia, non sempre chiaro ai non addetti ai lavori che continuano a dubitare del modo in cui i nostri stati danimo e le nostre emozioni possano avere effetti sul corpo e sullespressione di determinati disturbi.La tendenza a somatizzare riscontrabile, come meccanismo di difesa, in vari casi clinici che possono essere posti su un continuum di gravit nel polo meno grave la somatizzazione si manifesta nel saltuario mal di testa tipico delle situazioni stressanti nel polo pi grave si manifesta in veri e propri deliri somatici. Nel DSM -5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, i disturbi da sintomi somatici e altri disturbi correlanti costituiscono una nuova categoria diagnostica allinterno della quale sono presenti i seguenti disturbi Disturbi da sintomi somatici, Disturbo da ansia di malattia, Disturbo da conversione, Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche e Disturbo fittizio. interessante notare come in questultima versione del DSM sia scomparsa lipocondria, la quale sembra corrispondere nel 75 dei casi al disturbo da sintomi somatici e nel 25 dei casi al disturbo da ansia di malattia. La letteratura empirica sulla personalit somatizzante molto scarsa. Lindagine degli aspetti psicologici complicata dalla possibilit che alcuni individui che ricorrono stabilmente alla difesa della somatizzazione possano avere effettivamente una patologia fisica non diagnosticata che spiega le loro preoccupazioni somatiche. Ciononostante, lesperienza clinica suggerisce lesistenza di uno stile di personalit caratterizzato dalla tendenza abituale ad esprimere la disforia per mezzo di malesseri e sofferenze fisici McDougall, 1989. Alcuni pazienti somatizzanti possono presentare una combinazione di preoccupazioni ipocondriache, patologie fisiche correlate allo stress e sintomi fisici frutto di idee e affetti troppo dolorosi per essere espressi in parole. Una caratteristica tipica dei pazienti somatizzanti lalessitimia MCDougall, 1989 Sifneos, 1973, e cio lincapacit di riconoscere e di esprimere verbalmente le proprie emozioni. Alcuni dei pazienti somatizzanti appaiono anche dotati di un pensiero di tipo operatorio, ovvero caratterizzato da una sorprendente mancanza di fantasia, di espressione simbolica, e da un investimento pi sulle cose che non sui prodotti dellimmaginazione Marty e MUzan, 1963. Le loro preoccupazioni tendono ad essere concrete e ripetitive Joyce, Fujiwara, Cristall et al., 2013. Si tratta di soggetti tipicamente privi di quella che in psicologia chiamata abilit di mentalizzare, ovvero di riuscire a comprendere i propri e gli altrui comportamenti. Il disturbo da sintomi somatici quel quadro clinico in cui sono presenti sintomi somatici per i quali il paziente vive un forte disagio e che portano ad alterazioni significative della vita quotidiana. Tipicamente chi ne soffre presenta molteplici sintomi somatici contemporaneamente, ma a volte pu essere presente un solo sintomo grave, pi comunemente il dolore. I sintomi possono essere specifici, come un dolore localizzato, o aspecifici, ad esempio la spossatezza. Il soggetto con disturbo da sintomi somatici attua pensieri sproporzionati e persistenti circa la gravit dei propri sintomi, che considera ingiustificatamente minacciosi, dannosi o fastidiosi anche quando vi sono prove del contrario, alcuni pazienti continuano a temerne la gravit, ha un livello costantemente elevato di ansia per la sua salute o per i suoi sintomi, eo spende eccessivo tempo ed energie preoccupandosi di tali sintomi o del suo stato di salute. Tali preoccupazioni possono assumere un ruolo centrale nella vita dellindividuo, diventando una caratteristica della sua identit e dominando le sue relazioni interpersonali. Il disturbo da ansia di malattia diagnosticato a quei pazienti che hanno una preoccupazione eccessiva di avere o di contrarre una malattia. Si tratta di pazienti che non hanno sintomi somatici o che ne hanno pochi e di lieve intensit, e che hanno un elevato livello di ansia riguardo la propria salute. Sono soggetti che fanno frequenti ed eccessive ricerche circa i sintomi e la malattia che sospettano di avere, e cercano ripetutamente la rassicurazione di familiari, amici e medici. Questa eccessiva preoccupazione diventa spesso frustrante per gli altri e pu portare a conflitti o ad un peggioramento delle relazioni sociali.Cognitivamente, i pazienti con queste patologie attribuiscono le normali sensazioni fisiche ad una malattia organica, interpretando ci in maniera catastrofica hanno paura di essere malati e che qualsiasi attivit fisica possa essere nociva per il corpo. Da un punto di vista comportamentale, vi un ripetuto controllo del corpo alla ricerca di anomalie e la reiterata richiesta di aiuto e di rassicurazioni da parte del medico. Vi , appunto, un elevato utilizzo di cure mediche, che di rado allevia le preoccupazioni dellindividuo per tale motivo il paziente pu spesso frequentare molteplici medici e specialisti per curare lo stesso sintomo. Interessante notare come certi individui con questo disturbo sembrino non rispondere n alle cure mediche, n alleffetto dei farmaci, il che li porta a pensare che il trattamento ricevuto sia inadeguato. Qualsiasi rassicurazione da parte del medico sul fatto che i sintomi non sono indicativi di una patologia organica tende ad essere di breve durata eo viene vissuta come una mancanza di seriet e di empatia da parte del medico. Come precedentemente accennato, spesso si tratta di soggetti incapaci di esprimere e di nominare i loro affetti alessitimia. Daltro canto molto comune ritrovare in questi soggetti sentimenti di vulnerabilit, di disperazione e tristezza, insieme ad uneccessiva preoccupazione somatica e aumento dellarousal. Lattribuzione dei sintomi a un disturbo medico porta a ruminazioni circa i sintomi somatici, attenzione selettiva sul corpo, frequente controllo dei sintomi e pensiero catastrofico.Oltre ai sintomi somatici coinvolti nella diagnosi, i pazienti sperimentani i fisiologici equivalenti dellansia, e cio battito cardiaco accelerato, laumento della pressione arteriosa e tensione muscolare, che pu portare a dolore.Le relazioni sociali sono ridotte ed incentrate soprattutto sui loro vissuti rispetto ai sintomi fisici. Lo scopo principali delle relazioni, incluse quelle con i medici, di ottenere rassicurazione, che avr per solo breve durata o che non riuscir nellintento. In molti casi si tratta di individui che sono distaccati ed isolati. Ci pu essere un evitamento di situazioni o di attivit che si teme potrebbero mettere a repentaglio la loro salute.Anche se a volte possono aver usufruito di qualche vantaggio secondario derivante dal ruolo di malati, la sofferenza che sperimentano reale e molto debilitante, e in et adulta questo tipo di funzionamento gli procura nessuno o pochi benefici. Gli individui che mostrano una tendenza cronica alla somatizzazione spesso riportano di sentirsi costantemente inascoltati. Alcuni fattori di rischio aumentano la probabilit di essere interessati da disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati, in particolare vulnerabilit genetica o biologica per esempio, elevata sensibilit al dolore esperienze traumatiche e stressanti precedenti violenza, aggressioni, abusi, gravi problemi di salute ecc. fenomeni di apprendimento distorto legati alla malattia per esempio, malattia come mezzo per attirare lattenzione elementi culturalinorme sociali che tendono a porre in secondo piano o a non considerare gli aspetti psicologici del malessere, concentrando lattenzione sulle componenti fisiche Una precedente diagnosi di disturbo depressivo o dansia Avere, o essere in ripresa da, una condizione medica Unelevata familiarit con patologie fisiche Un pattern di esperienze precoci con dei caregiver che non sono stati in grado di promuovere la loro capacit di formare delle rappresentazioni mentali delle emozioni, lasciando cos che fosse solamente il corpo a veicolare quei contenuti che non potevano essere veicolati o comunicati Van der Kolk, 1994 Avere un basso livello di educazione e di status socio-economico.Come prevenire linsorgere di questi disturbi Se soffri di ansia o depressione, ricorri ad un aiuto professionale il prima possibile. Impara a riconoscere quando sei particolarmente stressato, e come lo stress influenza il tuo corpo. Se credi di soffrire di uno dei disturbi correlati ai sintomi somatici cerca aiuto prima che i sintomi peggiorino. Il primo passo della terapia indirizzato a cercare di capire quali sono i fattori psicologici che hanno innescato il disturbo da sintomi somatici e allanalizzare il legame esistente tra landamento dei sintomi fisici e il livello di ansia e preoccupazione per la salute.BibliografiaAMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 2014. DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Milano Raffaello Cortina. LibroLINGIARDI, V. McWILLIAMS, N. 2018. PDM-2. Manuale Diagnostico Psicodinamico. Milano Raffaello Cortina Editore. LibroPsicologa Psicoterapeuta a Vicenza, la Dott.ssa Cristiana Brunetti riceve su appuntamento per percorsi di psicoterapia o consulenze singole. Pratica clinica per consulenze, colloqui psicologici e di psicoterapia rivolti ad adulti, bambini, adolescenti e coppie. Disturbi dellumore, Disturbi dansia, Sostegno alla genitorialit, Difficolt scolastiche, Disturbi dellalimentazione, Difficolt relazionali, Problematiche legate allautostima e allautoaffermazione, Elaborazione di lutti e traumi, Terapia di coppia.

Disturbi da sintomi somatici
Disturbi da sintomi somatici
1000-668
novembre
23
Disturbi da sintomi somatici
A CURA DI CRISTIANA BRUNETTI IN  ARTICOLI 
Molti soggetti utilizzano il corpo come mezzo principale attraverso cui esprimere le proprie esperienze dolorose. Queste persone tendono a frequentare soprattutto gli studi di medici o, più raramente, di psichiatri e giungono da uno psicoterapeuta solo come ultima spiaggia e con atteggiamenti di scetticismo difensivo. Tale sentimento di sfiducia è il risultato del modo in cui per secoli è stato concepito l’essere umano nella società occidentale. Da Cartesio in poi (il quale aveva distinto la res extensa dalla res cogitans), infatti, l’uomo è stato concepito come formato da due unità distinte e indipendenti tra di loro: il corpo, ovvero ciò che è tangibile, composto da una serie di organi altrettanto indipendenti tra di loro, e la mente, responsabile del mondo psichico. Questa visione ha favorito una tendenza meccanicistica e determinista che, purtroppo, in parte ancora oggi è alla base del pensiero scientifico occidentale. Tale visione sostiene la credenza popolare secondo la quale il corpo ed il cervello si curano con i farmaci, mentre la mente si cura con “delle chiacchiere”, e che, per tale motivo, le figure professionali dello psicologo e dello psicoterapeuta possano essere sostituite con figure professionali non adeguatamente formate come il counselor, il coach o il migliore amico.
Dalla nascita nel 1818 con Heinroth della psicosomatica in poi, molti studiosi, tra cui Damasio, Engel, Sifneos, Lipowski, ecc…, hanno lavorato per superare il dualismo mente-corpo e per farci giungere, grazie anche ad il grande contributo delle neuroscienze, alla consapevolezza che la mente influenza il corpo e che a sua volta da esso ne è influenzata, in una relazione causale circolare. Non esiste, infatti, uno stare bene se c’è solo benessere fisico, così come non si può star bene se c’è solo benessere psicologico. La vera salute nasce dall’equilibrio tra la rappresentazione che abbiamo di noi come corpo e di noi come mente, così come dall’integrazione e regolazione dei nostri stati mentali emozionali e cognitivi nei confronti delle esperienze somatiche. La stessa Organizzazione mondiale della sanità oggi considera la salute non come l’assenza di malattia, ma come il massimo grado di benessere raggiungibile. Le tecniche di neuroimaging hanno permesso di dimostrare con certezza che la psicoterapia agisce sul cervello, producendo un vero e proprio mutamento dei circuiti neuronali, così provando che il lavoro psicoterapeutico produce le stesse modifiche chimiche che sono apportate dalla terapia psicofarmacologica, indebolendo la concezione dualistica che vede come nettamente separati la mente e il corpo (Gabbard G. O., 2000). Ciò, tuttavia, non è sempre chiaro ai non addetti ai lavori che continuano a dubitare del modo in cui i nostri stati d’animo e le nostre emozioni possano avere effetti sul corpo e sull’espressione di determinati disturbi.

La tendenza a somatizzare è riscontrabile, come meccanismo di difesa, in vari casi clinici che possono essere posti su un continuum di gravità: nel polo meno grave la somatizzazione si manifesta nel saltuario mal di testa tipico delle situazioni stressanti; nel polo più grave si manifesta in veri e propri deliri somatici.
Nel DSM -5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), i disturbi da sintomi somatici e altri disturbi correlanti costituiscono una nuova categoria diagnostica all’interno della quale sono presenti i seguenti disturbi: Disturbi da sintomi somatici, Disturbo da ansia di malattia, Disturbo da conversione, Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche e Disturbo fittizio. È interessante notare come in quest’ultima versione del DSM sia scomparsa l’ipocondria, la quale sembra corrispondere nel 75% dei casi al disturbo da sintomi somatici e nel 25% dei casi al disturbo da ansia di malattia.

La letteratura empirica sulla personalità somatizzante è molto scarsa. L’indagine degli aspetti psicologici è complicata dalla possibilità che alcuni individui che ricorrono stabilmente alla difesa della somatizzazione possano avere effettivamente una patologia fisica non diagnosticata che spiega le loro preoccupazioni somatiche. Ciononostante, l’esperienza clinica suggerisce l’esistenza di uno stile di personalità caratterizzato dalla tendenza abituale ad esprimere la disforia per mezzo di malesseri e sofferenze fisici (McDougall, 1989). Alcuni pazienti somatizzanti possono presentare una combinazione di preoccupazioni ipocondriache, patologie fisiche correlate allo stress e sintomi fisici frutto di idee e affetti troppo dolorosi per essere espressi in parole.
Una caratteristica tipica dei pazienti somatizzanti è l’alessitimia (MCDougall, 1989; Sifneos, 1973), e cioè l’incapacità di riconoscere e di esprimere verbalmente le proprie emozioni. Alcuni dei pazienti somatizzanti appaiono anche dotati di un pensiero di tipo “operatorio”, ovvero caratterizzato da una sorprendente mancanza di fantasia, di espressione simbolica, e da un investimento più sulle cose che non sui prodotti dell’immaginazione (Marty e M’Uzan, 1963). Le loro preoccupazioni tendono ad essere concrete e ripetitive (Joyce, Fujiwara, Cristall et al., 2013). Si tratta di soggetti tipicamente privi di quella che in psicologia è chiamata “abilità di mentalizzare”, ovvero di riuscire a comprendere i propri e gli altrui comportamenti.



Il disturbo da sintomi somatici è quel quadro clinico in cui sono presenti sintomi somatici per i quali il paziente vive un forte disagio e che portano ad alterazioni significative della vita quotidiana. Tipicamente chi ne soffre presenta molteplici sintomi somatici contemporaneamente, ma a volte può essere presente un solo sintomo grave, più comunemente il dolore. I sintomi possono essere specifici, come un dolore localizzato, o aspecifici, ad esempio la spossatezza. Il soggetto con disturbo da sintomi somatici attua pensieri sproporzionati e persistenti circa la gravità dei propri sintomi, che considera ingiustificatamente minacciosi, dannosi o fastidiosi (anche quando vi sono prove del contrario, alcuni pazienti continuano a temerne la gravità), ha un livello costantemente elevato di ansia per la sua salute o per i suoi sintomi, e/o spende eccessivo tempo ed energie preoccupandosi di tali sintomi o del suo stato di salute. Tali preoccupazioni possono assumere un ruolo centrale nella vita dell’individuo, diventando una caratteristica della sua identità e dominando le sue relazioni interpersonali.

Il disturbo da ansia di malattia è diagnosticato a quei pazienti che hanno una preoccupazione eccessiva di avere o di contrarre una malattia. Si tratta di pazienti che non hanno sintomi somatici o che ne hanno pochi e di lieve intensità, e che hanno un elevato livello di ansia riguardo la propria salute. Sono soggetti che fanno frequenti ed eccessive ricerche circa i sintomi e la malattia che sospettano di avere, e cercano ripetutamente la rassicurazione di familiari, amici e medici. Questa eccessiva preoccupazione diventa spesso frustrante per gli altri e può portare a conflitti o ad un peggioramento delle relazioni sociali.
 






Cognitivamente, i pazienti con queste patologie attribuiscono le normali sensazioni fisiche ad una malattia organica, interpretando ciò in maniera catastrofica; hanno paura di essere “malati” e che qualsiasi attività fisica possa essere nociva per il corpo. Da un punto di vista comportamentale, vi è un ripetuto controllo del corpo alla ricerca di anomalie e la reiterata richiesta di aiuto e di rassicurazioni da parte del medico.
Vi è, appunto, un elevato utilizzo di cure mediche, che di rado allevia le preoccupazioni dell’individuo; per tale motivo il paziente può spesso frequentare molteplici medici e specialisti per curare lo stesso sintomo.
Interessante è notare come certi individui con questo disturbo sembrino non rispondere né alle cure mediche, né all’effetto dei farmaci, il che li porta a pensare che il trattamento ricevuto sia inadeguato. Qualsiasi rassicurazione da parte del medico sul fatto che i sintomi non sono indicativi di una patologia organica tende ad essere di breve durata e/o viene vissuta come una mancanza di serietà e di empatia da parte del medico.

Come precedentemente accennato, spesso si tratta di soggetti incapaci di esprimere e di nominare i loro affetti (alessitimia). D’altro canto è molto comune ritrovare in questi soggetti sentimenti di vulnerabilità, di disperazione e tristezza, insieme ad un’eccessiva preoccupazione somatica e aumento dell’arousal.
L’attribuzione dei sintomi a un disturbo medico porta a ruminazioni circa i sintomi somatici, attenzione selettiva sul corpo, frequente controllo dei sintomi e pensiero catastrofico.
Oltre ai sintomi somatici coinvolti nella diagnosi, i pazienti sperimentani i fisiologici equivalenti dell’ansia, e cioè battito cardiaco accelerato, l’aumento della pressione arteriosa e tensione muscolare, che può portare a dolore.
Le relazioni sociali sono ridotte ed incentrate soprattutto sui loro vissuti rispetto ai sintomi fisici. Lo scopo principali delle relazioni, incluse quelle con i medici, è di ottenere rassicurazione, che avrà però solo breve durata o che non riuscirà nell’intento. In molti casi si tratta di individui che sono distaccati ed isolati. Ci può essere un evitamento di situazioni o di attività che si teme potrebbero mettere a repentaglio la loro salute.

Anche se a volte possono aver usufruito di qualche vantaggio secondario derivante dal ruolo di malati, la sofferenza che sperimentano è reale e molto debilitante, e in età adulta questo tipo di funzionamento gli procura nessuno o pochi benefici. Gli individui che mostrano una tendenza cronica alla somatizzazione spesso riportano di sentirsi costantemente inascoltati.  



Alcuni fattori di rischio aumentano la probabilità di essere interessati da disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati, in particolare:
• vulnerabilità genetica o biologica (per esempio, elevata sensibilità al dolore);
esperienze traumatiche e stressanti precedenti (violenza, aggressioni, abusi, gravi problemi di salute ecc.);
fenomeni di apprendimento distorto legati alla malattia (per esempio, malattia come mezzo per attirare l'attenzione);
elementi culturali/norme sociali che tendono a porre in secondo piano o a non considerare gli aspetti psicologici del malessere, concentrando l'attenzione sulle componenti fisiche;
Una precedente diagnosi di disturbo depressivo o d’ansia;
Avere, o essere in ripresa da, una condizione medica;
Un’elevata familiarità con patologie fisiche;
Un pattern di esperienze precoci con dei caregiver che non sono stati in grado di promuovere la loro capacità di formare delle rappresentazioni mentali delle emozioni, lasciando così che fosse solamente il corpo a veicolare quei contenuti che non potevano essere veicolati o comunicati (Van der Kolk, 1994);
Avere un basso livello di educazione e di status socio-economico.

Come prevenire l’insorgere di questi disturbi:
Se soffri di ansia o depressione, ricorri ad un aiuto professionale il prima possibile.
Impara a riconoscere quando sei particolarmente stressato, e come lo stress influenza il tuo corpo.
Se credi di soffrire di uno dei disturbi correlati ai sintomi somatici cerca aiuto prima che i sintomi peggiorino.

Il primo passo della terapia è indirizzato a cercare di capire quali sono i fattori psicologici che hanno innescato il disturbo da sintomi somatici e all’analizzare il legame esistente tra l'andamento dei sintomi fisici e il livello di ansia e preoccupazione per la salute.


Bibliografia
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2014). DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Milano: Raffaello Cortina. (Libro)


LINGIARDI, V. & McWILLIAMS, N. (2018). PDM-2. Manuale Diagnostico Psicodinamico. Milano: Raffaello Cortina Editore. (Libro)

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    Dopo aver conseguito la Laurea Triennale in “Scienze e Tecniche Psicologiche” presso l’Università degli studi di Napoli Federico II, mi sono trasferita a Padova dove, nel 2016, ho ottenuto la Laurea Magistrale in “Psicologia Clinico Dinamica” presso l’Università degli Studi di Padova. In seguito all’abilitazione alla Professione di Psicologo e l’iscrizione all’Albo Professionale (sez. A), ho proseguito i miei studi iscrivendomi alla Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Dinamica Integrata presso il “Centro Psicologia Dinamica” di Padova.
    Oltre ad aver lavorato per diversi anni nel settore educativo, dal 2016 al 2017 ho prestato servizio come tirocinante psicologa presso l’Equipe Adozioni di Padova, sita all’interno dell’ULSS6 EUGANEA. Dal 2018 al 2019 ho lavorato come specializzanda in psicoterapia presso il Centro di Salute Mentale dell’ULSS 8 BERICA. Dal 2020 collaboro con il servizio di "Psicologia Ospedaliera" dell'ULSS 8 Berica.
     
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    Analisi Transazionale,
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